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幸福是哪些，幸福就是，人到中年有一個(gè)好身體，一個(gè)壞的記性，簡(jiǎn)單點(diǎn)，糊涂點(diǎn)，開(kāi)心一點(diǎn)，別說(shuō)曾經(jīng)，別想或許細(xì)胞膜抗原，別談假如。
——楊絳
1198-胃硬化性上皮樣纖維腺瘤，伴有罕見(jiàn)的FUS-CREM融合
摘要
硬化性上皮樣纖維腺瘤（SEF）是一種罕見(jiàn)的侵襲性軟組織肉瘤，常發(fā)生于軀干和四肢、肢端和頭胸部，在形態(tài)學(xué)和分子上與低級(jí)別纖維黏液樣囊腫重疊。軟組織SEF已發(fā)表100例報(bào)告。
據(jù)我們所知，本病例是英文文獻(xiàn)中首次報(bào)導(dǎo)的原發(fā)性胃SEF伴有罕見(jiàn)的FUS-CREM融合。
我們報(bào)告一例35歲女人的胃SEF，在過(guò)去發(fā)覺(jué)非特異性病癥，包括夜汗、咳嗽和貧血性腎炎。
進(jìn)一步的檢測(cè)顯示，在計(jì)算機(jī)斷層掃描上，一個(gè)大的，不均勻的提高和中央壞死的左上象限囊腫，檢測(cè)約8.4分米。我們行胸腔鏡下腹部分摘除術(shù)加遠(yuǎn)端食道摘除術(shù)和脾摘除術(shù)。
組織學(xué)檢測(cè)及免疫組化染色提示確診為原發(fā)性胃SEF，后來(lái)經(jīng)腫瘤融合組否認(rèn)為FUS-CREM融合。
在這篇文章中，我們報(bào)告了第一例胃內(nèi)SEF罕見(jiàn)的融合，原先只在軟組織的SEFs中被報(bào)導(dǎo)過(guò)一次。
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圖1.顯示冠狀面（A，星號(hào)）和縱向（B，星號(hào)）視圖中囊腫的CT掃描影像學(xué)表現(xiàn)的復(fù)合圖。注意被壓縮的殘留胃腔（A和B，箭頭）。據(jù)悉，這是癌癥的典型切塊的大體圖象，模糊分葉的棕黑色硬切面(C).
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圖2.蘇木精和伊紅（H&E）染色切塊的顯微圖，顯示鼻咽癌的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。低倍鏡顯示一個(gè)模糊的分絲狀病變累及胃固有肌層內(nèi)層（a，20×），伴有局灶性淋巴細(xì)胞鞘邊沿和中央局部壞死灶（B，40×）。中倍鏡圖象（C和D，100×）表現(xiàn)出的上皮樣細(xì)胞和肉感梭形細(xì)胞排列在高度硬化基質(zhì)中(C)，忽然轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷畲笊掀ぜ?xì)胞透明的細(xì)胞質(zhì)和更高級(jí)別的基質(zhì)成份（D，箭頭標(biāo)志著突變）。大的上皮樣細(xì)胞呈巢和索狀模式（E，200×）。高倍鏡顯示時(shí)常但顯著的嗜酸性絲狀小體（F，400×）。
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圖3.腫瘤的免疫組化輪廓的合成圖象。MUC4在腫瘤細(xì)胞中呈擴(kuò)散且強(qiáng)陰性（A，40×和B，100×）。EMA在癌癥細(xì)胞中表現(xiàn)出斑塊狀的免疫反應(yīng)性（C，200×）。這個(gè)SEF反例的一個(gè)不尋常的特點(diǎn)是存在斑塊狀角蛋白抒發(fā)，包括CAM5.2、AE1和AE3（E-F，100×）。
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圖4.通過(guò)基因融合panel剖析測(cè)量到FUS第11外顯子與CREM第2外顯子之間的FUS-CREM基因融合示意圖（箭頭）。
硬化性上皮樣纖維腺瘤是一種罕見(jiàn)的軟組織惡性病變，一般好發(fā)在腰部軟組織的深部。SEF具有局部侵襲性，40%-80%表現(xiàn)為肺、骨和腦的晚期轉(zhuǎn)移。除軟組織以外的解剖部位也有罕見(jiàn)的SEF病例報(bào)導(dǎo)，包括骨、腎、肺和腹膜和頭胸部。迄今為止，有3例SEF的報(bào)告涉及腸胃道系統(tǒng)，描述了累及附睪、4例肝腎、5例和胰臟。
在組織病理學(xué)上，SEFs被描述為由上皮樣細(xì)胞產(chǎn)生，具有透明到微弱的嗜酸性細(xì)胞漿，嵌在顯著的透明（硬化）基質(zhì)中。
但是，有組織形態(tài)學(xué)變異的病例，包括LGFMS混和特點(diǎn)的腫瘤子集，與SEF密切相關(guān)，可能包括一個(gè)癌癥譜的一端。
SEF和LGFMS之間的重疊通過(guò)它們共享的MUC4免疫反應(yīng)性和基因融合進(jìn)一步得到否認(rèn)，包括EWSR1-/2和FUS-/2。
促使我們對(duì)這種腫瘤的理解的是近來(lái)的出版物，包括對(duì)SEF和SEF/LGFMS腫瘤的深入遺傳學(xué)研究，并描述了2例罕見(jiàn)的FUS-CREM和PAX5-基因融合，這種基因與EWSR1/FUS基因組相關(guān)。
但是，對(duì)同時(shí)缺少M(fèi)UC4免疫反應(yīng)性和EWSR1/FUS重排的SEF和LGFMS腫瘤的研究表明，這種腫瘤存在YAP1和KMT2A的反復(fù)重排。為此，雖然起碼有2種遺傳途徑引起了腫瘤的SEF/LGFMS譜。
1199-結(jié)內(nèi)圍欄狀肌纖維母細(xì)胞瘤（）。IHC:SMA。
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注意:用外周淋巴細(xì)胞鞘環(huán)繞；梭形細(xì)胞束；具有模糊圍欄的平靜無(wú)奇的細(xì)胞核；間質(zhì)流血/含鐵血黃素；具有可變鈣化的膠原體。
1200-老年女性陰部病變
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圖1.A:肉瘤被纖維化的假包膜所包圍，周?chē)梢?jiàn)密集的淋巴細(xì)胞鞘。B:囊腫狀生長(zhǎng)模式，網(wǎng)狀和交叉的細(xì)胞束和細(xì)胞索排列在不同的粘液和膠原質(zhì)基質(zhì)中。C:梭形細(xì)胞呈橢圓形至稍長(zhǎng)，邊界不清。細(xì)胞質(zhì)中等，淡至淡嗜酸性，常有胞質(zhì)內(nèi)核旁空泡產(chǎn)生。D:可見(jiàn)少量密集的組織細(xì)胞樣細(xì)胞。E:可見(jiàn)多形性和奇特細(xì)胞核的病變，有輕微的深染和顯著的胚乳。F:囊性部份顯示大面積的間質(zhì)流血、纖維化和含鐵血黃素沉積。
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圖2.粘液樣AFH的分子遺傳特點(diǎn)。EWSR1螢光原位雜交剖析顯示1組融合訊號(hào)和1組紅色和藍(lán)色分裂訊號(hào)，表明EWSR1基因重排的證據(jù)。
確診：of血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（，AFH）
因?yàn)槿鄙俅_診AFH的免疫組化標(biāo)記，這顯得愈發(fā)復(fù)雜。其實(shí)上皮細(xì)胞膜抗體(EMA)、結(jié)蛋白、CD99和CD68在大概50%-75%的病例中被報(bào)導(dǎo)為可變陰性，但那些并不是該實(shí)體的特異性。
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?AFH周周可見(jiàn)淋巴細(xì)胞鞘
AFH的特點(diǎn)是EWSR1重排，反映了EWSR1-CREB1融合基因由t(2；22)(q33；q12)在大多數(shù)情況下，時(shí)常由EWSR1-ATF1從t(12；22)(q13；q12)或FUS-ATF1從t(12；16)(q13；p11)[12-15].為此，分子測(cè)試EWSR1重排對(duì)AFH有很大的確診價(jià)值，尤其是在不典型的臨床和組織學(xué)表現(xiàn)的情況下。
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圖2具有EWSR1-CREM的血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤的粘液樣變異（病例2至4）。3種癌癥均顯示多囊腫性粘液樣組織，周?chē)酗@著的淋巴細(xì)胞鞘(A)。病變由均勻的梭形或六角形網(wǎng)狀細(xì)胞組成（B、C）。非粘液樣囊腫為局灶性(D)。2例出現(xiàn)石棉樣纖維(E)。FISH測(cè)量到EWSR1和CREM基因的重排（F，箭頭表示分裂的紅色和白色訊號(hào)細(xì)胞膜抗原，與基因重排一致）。
1201-腸胃道神經(jīng)鞘瘤
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癌癥周?chē)?jiàn)淋巴細(xì)胞鞘
1202-皮膚病變
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在低倍鏡下，淺表性CD34陰性的纖維母細(xì)胞性病變一般表現(xiàn)為一個(gè)界限清楚的囊腫。外周淋巴細(xì)胞鞘時(shí)常出現(xiàn)。
1203-紅色肉芽腫性上皮性病變(tumor，XGET)和角蛋白陰性含有巨細(xì)胞的軟組織肉瘤伴HMGA2-NCOR2融合(-giantcell-richsofttumor，KPGCT)
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伴有淋巴細(xì)胞鞘的纖維被膜。B息肉樣結(jié)構(gòu)，纖維間隔相關(guān)淋巴反應(yīng)。C與冠心病型壞死一致的帶狀壞死。D含鐵血黃素沉積和混和發(fā)炎，包括嗜酸性粒細(xì)胞。E梭形細(xì)胞的網(wǎng)狀生長(zhǎng)區(qū)域，使人聯(lián)想到纖維組織細(xì)胞瘤。F非典型有絲分裂形態(tài)（紅色箭頭）。還注意到中度非典型的單核細(xì)胞，核與胞漿百分比降低，胞漿呈明亮的嗜酸性（紅色箭頭）。
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病例1具有典型的紅色肉芽腫上皮性病變組織學(xué)特點(diǎn)。A.纖維被膜，伴有相關(guān)的淋巴細(xì)胞鞘，包圍著包括泡沫組織細(xì)胞在內(nèi)的多形性細(xì)胞增殖。B型巨細(xì)胞。嗜酸性單核細(xì)胞的中等（C）和高（D）倍顯微合照。
1204-惡性腸道神經(jīng)外胚層病變(，GNETs)伴EWSR1::CREM融合
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圖3顯微合照。肉瘤被淋巴細(xì)胞鞘(a，20×)所包圍。破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞散在分布(b，100倍)。在個(gè)別部位，可見(jiàn)骨產(chǎn)生(c，200倍)和假血管瘤間隙(d，200倍)。病變細(xì)胞有少量的兩性細(xì)胞質(zhì)和相對(duì)均勻的橢圓形細(xì)胞核，胚乳小而突出(e，400×)。免疫組織物理，病變細(xì)胞對(duì)SOX10呈陰性(f，400×)。在EWSR1(g，400×)和CREM(h，400×)基因的破裂螢光原位雜交相片中，紅色訊號(hào)代表每位基因的5′末端，白色訊號(hào)代表3′。EWSR1中未偶聯(lián)的5’信號(hào)(紅色箭頭)和CREM中的3’信號(hào)(白色箭頭)表明存在不平衡易位。
1205-EWSR1與CREB家族轉(zhuǎn)錄因子的融合定義了一種新的粘液樣間質(zhì)肉瘤（腦部間葉性病變，F(xiàn)ET-CREB融合陰性）
重復(fù)性基因融合涉及EWSR1成員cAMP反應(yīng)器件結(jié)合蛋白（CREB）家族（ATF1和CREB1）被報(bào)導(dǎo)在不同的癌癥包括血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（AFH），軟組織和腸道道透明細(xì)胞腺癌，原發(fā)性肺黏液樣囊腫和唾液腺透明化透明細(xì)胞癌。
CREB家族是指ATF1，CREB1和CREM構(gòu)成了亮谷氨酸拉鏈(basic,bZIP),轉(zhuǎn)錄因子超家族的一個(gè)亞群。
近來(lái)遇見(jiàn)了一組5例粘液樣間質(zhì)肉瘤，其EWSR1與CREB家族成員之一（ATF1、CREB1和CREM）融合呈陰性，其組織學(xué)特點(diǎn)與之前描述的任何一種病理實(shí)體都不同。
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圖3.腦部病變的形態(tài)學(xué)譜系。A-C，病例2為粘液樣病變，呈分絲狀生長(zhǎng)，局灶性周?chē)馨图?xì)胞鞘，由排列均勻的方形至卵形細(xì)胞組成，偶有膜狀纖維。D，病例3同樣顯示為具有網(wǎng)狀生長(zhǎng)模式的主要粘液狀間質(zhì)。E-I，病例4呈分絲狀，低細(xì)胞黏液樣區(qū)域表現(xiàn)為網(wǎng)狀到腺狀結(jié)構(gòu)，而高細(xì)胞區(qū)域顯示漩渦狀生長(zhǎng)。免疫組化結(jié)果顯示，細(xì)胞中的EMA(H)弱陰性，局灶性的(I)強(qiáng)陰性。J-L，病例5顯示了向毗鄰腦組織的促進(jìn)邊界，均勻的方形細(xì)胞實(shí)性生長(zhǎng)，偶有胞質(zhì)空泡。病變還顯示出帶有網(wǎng)狀生長(zhǎng)模式的粘液樣間質(zhì)。
這兩個(gè)這么明顯的事例是EWSR1-ATF1和/或EWSR1-CREB1融合在癌癥類(lèi)型中被發(fā)覺(jué)。
原發(fā)性顳葉間葉病變的綜合組織病理學(xué)和表觀遺傳學(xué)特點(diǎn):與軟組織肉瘤相比，F(xiàn)ET:CREB融合擴(kuò)寬了癌癥實(shí)體的范圍
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